Naam:

Adres:

Postcode/Woonplaats:

E-mail:

Telefoon:

Aantal personen:

Naam workshop:

Datum:

Heeft u al eerder een
workshop bij gewoond?:

Speciale wensen/
opmerkingen:

Uw aanmelding is definitief als het workshop-bedrag is overgemaakt op rekeningnummer 918666155 t.n.v Voeding en dieetadviesburo Pluimes te Breda, o.v.v uw naam en de datum van de workshop.